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基本医疗保险政策指南

发布时间:2013年06月07日 文章来源:广西总队医院糖尿病临床研究中心 点击次数(50)
文章导读:

一、区、市医保病人就诊程序

1、凭区、市医疗保险IC卡或者各地市医保中心介绍信到挂号处挂号。

2、到相应医疗科室就诊。

3、门诊治疗拿处方、治疗单、检验申请单到收费处划价(特殊检查、特殊治疗需按程序办理审批)。

4、划价后,个人账户有足够余额时,由电脑记账予以扣除,账户余额不足时,不足部分由个人现金支付。

5、电脑打印缴费清单后,进行检查、检验、治疗或取药。

6、医生诊断符合住院条件的收住院,凭医疗保险IC卡(介绍信)和身份证,办理住院登记、预交起付额等入院手续。

二、医疗保险住院费用中,个人需支付的费用有哪些?

(1)、医保规定的自费药品、自费项目费用;

(2)、使用乙类药品、增大自付比例及限制性药品、特殊检查特殊治疗项目、部分一次性医用材料时,个人先支付部分的费用;

(3)、住院起付标准(起付额);

(4)、统筹基金与个人按比例共同分担费用段,个人支付比例的费用。

三、基本医疗保险年内最高支付限额是多少?

基本医疗保险年内最高支付限额是指医疗保险年度内(区直医保为1月1日至12月31日;市直医保为7月1日至次年6月30日)

保单位

最高支付限额

区直医保

统筹基金最高支付限额为年度内中区直驻邕单位职工平均工资的6倍

市直医保

统筹基金最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍数

四、什么是住院起付标准(起付额)?住院起付标准(起付额)是多少?

住院起付标准(起付额)是指医保病人的住院费用在享受医保待遇前,也就是在使用统筹基金前必须先由个人支付的费用额度。也叫“门槛费”。

医保单位

住院起付标准(起付额)

区、市直医保职工

年内第一次住院:600元;第二次及以上:200元

五、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,在起付标准以上,最高支付限额以下部分,个人支付比例是多少?

类别

个人支付比例%

统筹基金支付比例%

市直医保

住院医疗费

在职

退休

在职

  退休

起付标准以上—10000元

15

10

85

90

10000元以上到最高支付限额

10

5

90

95

区直医保

在职

15

85

退休满69周岁及以下

10

90

退休满70周岁以上

5

95

六、基本医疗保险个人先支付项目包括哪些?先支付比例是多少?

按规定,基本医疗保险范围内部分药品、项目、材料在使用时,个人要先支付部分费用,剩余费用再按基本医疗保险规定由统筹与个人按比例支付。个人先支付的这部分费用叫先支付。先支付比例见下表:

医保单位

个人支付比例

乙类药物

特殊检查、特殊治疗

体内置入材料

市直医保

15%或20%

15%

15%(国产) 30%(进口)

区直医保

15%或20%

15%

30%(国产) 50%(进口)

七、哪些情况不能进去基本医疗保险?

1、打架、斗殴、酗酒、戒毒、违法乱纪、交通肇事、医疗事故、责任事故引起的食物中毒、故意自伤自残(精神病除外)所发生的一切费用。

2、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、各种减肥、增高项目、健康体检、各种预防、保健性项目、各种医疗咨询及医疗鉴定。

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。

4、各种不育(孕症)、性功能障碍的诊疗项目及到各级疗养院疗养的费用。

5、在工作期间因公受伤的参保人员,需由单位到相关部门申请工伤鉴定,在医院产生的费用不能使用医保卡,需自费结账。(申请工伤鉴定的有效时间为受伤后一个月内)

八、参保病人享受的权利及义务有哪些?

1、权利:对于超出基本医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保病人承担费用时,应征得参保人员或其家属书面同意,否则参保人员有权拒付相关费用。

2、义务:住院时要将医保卡登记,人、证、卡统一,住院期间不可离开医院挂床治疗。门诊治疗时请勿用他人的医保卡来消费,收费员有权拒绝刷卡。

九、市医保城镇职工医疗互助金是指什么?

1、互助金新政策只涉及以单位形式参保并且已经缴纳大病医疗互助金的单位人员。离休、二乙、居民、公务员、灵活就业人员是不能享受大病互助金的。

2、住院起付额以上至5000元的自付部分,给予支付(补助)40%;共付段5000元以上(不含5000元)至10000元的自付部分,给予支付(补助)50%;共付段10000元以上(不含10000元)至最高支付限额(含最高支付限额)的自付部分,给予支付(补助)70%。

十、市医保城镇居民医保需要知道哪些知识?(费别为市保城居)

1、人员范围:不属于城镇职工的非从业城镇居民,男满60岁以上,女满55岁以上,如果到我院住院部住院治疗,需在定点社区办理转诊手续后方可登记住院;不属于城镇职工的大中小学阶段南宁市在校学生和少年儿童,不需转诊,就近在定点医院住院治疗,无卡的人员凭社会保险基金专用收款收据和本人身份证(或户口本)结算。

2、起付额及报销比例:我院成年人起付额年内第一次住院为300元,第二次住院为150元,未成年人不分等级医院每次起付额都为100元。

报销比例为:(住院总费用=起付额-自费项目)*70%

3、经批准的体内置入材料,进口材料可以报销30%,国产材料可以报销40%。

4、在一个医疗年度医保统筹基金最高支付限额为上年度南宁市城镇居民可支配收入的6倍。

5、学生在市本级辖区校园内或学校组织的活动过程中发生的意外伤害事故,其门诊医药费用年度内在100元以上(不含100元)5000元(不含5000元)以下部分,由统筹基金支付80%。

十一、住院床位费是如何报销的?

市医保及区医保职工床位费支付标准为25元/床/日,市保职工住重症监护病房床位费为30元/床/日,超出部分由参保人员自行支付。

十二、个人账户资金(医保卡里面的钱)使用范围是什么?

1、市保个人账户资金可以全部用于支付住院起付额和共付段个人自付部分。

2、区保个人账户资金除自费项目不能支付外,余全部可以支付住院费用。

3、参保病人可以自主选择是否用个人账户上的钱支付住院费用及门诊特检特治自付部分的费用。

十三、区医保与市医保办公的地址在哪里?

1、区医保:南宁市民族大道60号劳动大厦(民族大道与园湖路交叉路口,夏威夷大酒店斜对面,乘6、34、11、211、213等路车到民族园湖路口下)

2、市医保:南宁市葛村路10号(东葛路小学斜对面,葛村路与竹塘路交叉路口,乘37、52、65等路车可至附近)

十四、我院医保办咨询及投诉电话:3834891转20773或6123092

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